Анализы нормальные, а вам всё равно плохо: почему состояние не совпадает с результатами обследований

Бывает странная и очень неприятная ситуация: анализы нормальные или стали заметно лучше, врач говорит, что серьёзных отклонений не видно, а человек всё равно чувствует себя больным. Сохраняется слабость. Быстро заканчиваются силы. Возникает страх нагрузки. Хочется постоянно прислушиваться к телу и проверять: как сердце, как давление, не кружится ли голова, не стало ли хуже? Из этого легко сделать две ошибки.

Первая:

«Раз мне плохо, значит болезнь обязательно продолжается».

Вторая:

«Раз обследования ничего не показывают, значит всё у меня в голове».

И то и другое может быть неверно. Одинаковое плохое самочувствие может поддерживаться совершенно разными механизмами. Поэтому полезнее поставить другой вопрос:

Что именно поддерживает моё состояние сегодня?

В этой статье я разберу только один из возможных механизмов: ситуацию, когда организм уже начал восстанавливаться, а некоторые ожидания, ограничения и привычки всё ещё соответствуют периоду болезни. Я называю это внутренней моделью болезни.

Сначала небольшой эксперимент

Возьмите лист бумаги и разделите его вертикальной линией на две части. Перед началом оцените своё состояние:

Если смотреть не только на то, как вы чувствуете себя именно сейчас, а на то, насколько в целом вернулись ваши обычные функции и возможности, насколько восстановившимся вы считаете себя от 0 до 10?

Запишите число.

Слева напишите:

Что говорит о том, что проблема ещё существует?

Запишите три конкретных факта. Например:

• слабость;
• боль;
• одышка;
• плохой сон;
• сердцебиение;
• «туман» в голове;
• быстрая утомляемость.

Но важны не мои примеры, а ваши собственные наблюдения.

Теперь справа:

Что говорит о том, что восстановление идёт?

И снова нужны не надежды, а факты. Например:

• месяц назад мог пройти пять минут, сейчас пятнадцать;
• вернулся аппетит;
• стал лучше спать;
• улучшились показатели обследований;
• снова могу читать или работать;
• появились часы, когда вообще забываю о болезни.

Теперь посмотрите на оба списка.

Какой из них дался вам легче?

Где примеры появились почти автоматически, а где пришлось вспоминать? После продолжительной болезни признаки проблемы у многих людей становятся гораздо доступнее вниманию, чем признаки восстановления. Само по себе это ничего не диагностирует. Это не означает, что симптомы психологические или что человек «сам поддерживает заболевание». Эксперимент показывает только одно: какие данные о своём состоянии вам сейчас легче замечать.

Симптом похож. Механизмы разные

Представим семь человек. Каждый говорит:

«После болезни у меня нет сил».

Но причины могут быть совершенно различными.

• У первого заболевание действительно продолжается.
• У второго серьёзно нарушен сон.
• У третьего анемия.
• У четвёртого после тяжёлого эпизода сформировался страх нагрузки.
• У пятого значительно снизилась физическая форма.
• У шестого сохраняется постинфекционное состояние с плохой переносимостью нагрузки.
• У седьмого одновременно действуют несколько факторов.

Что произойдёт, если всем семерым дать один совет:

«Вам просто нужно больше двигаться»?

Одному это поможет. У другого ничего существенно не изменится. А третьему может стать хуже.

Симптом похож. Механизмы разные.

Именно поэтому универсальные рецепты при хронических состояниях часто не работают. Прежде чем что-либо менять, нужно понять:

что именно мы пытаемся изменить?

Анализы в норме не означают, что проблемы нет

Это принципиально важное уточнение. Нормальный результат анализа означает, что конкретное исследование не выявило отклонений в тех параметрах, которые оно оценивает. Он не означает:

«С вами всё хорошо».

И тем более не означает:

«Значит, проблема психологическая».

Не все состояния обнаруживаются стандартным набором анализов. Не для каждого состояния существует один подтверждающий тест. Иногда симптом поддерживают сразу несколько биологических, неврологических, эндокринных, поведенческих и психофизиологических факторов. Поэтому вместо вопроса:

«Это тело или психика?»

я предлагаю другой:

«Какие механизмы поддерживают моё состояние сегодня?»

Состояние изменилось. Правило осталось

Во время болезни организм действительно меняет наше поведение. Слабость, сонливость, снижение активности, аппетита и интереса к обычной деятельности могут быть частью нормальной биологической реакции. Такой комплекс изменений называют поведением болезни. Когда человек болен, правило:

«Мне нужно беречься»

может быть совершенно правильным. Проблема возникает, если состояние постепенно изменилось, а прежнее правило продолжает действовать автоматически. Человек по-прежнему:

• осторожно встаёт;
• контролирует слабость;
• избегает нагрузки;
• боится далеко уходить от дома;
• постоянно прислушивается к телу;
• просыпается с вопросом: «Как я сегодня?»

Получается:

СОСТОЯНИЕ ИЗМЕНИЛОСЬ → ПРАВИЛО ОСТАЛОСЬ.

Что такое внутренняя модель болезни

Я использую выражение «внутренняя модель болезни» как рабочее понятие. Это не отдельный участок мозга и не самостоятельный доказанный физиологический механизм. Это общая картина, в которую входят:

• телесные ощущения;
• то, на что человек обращает внимание;
• его ожидания;
• опасения;
• ограничения;
• избегание;
• представление о собственных возможностях;
• прошлый опыт болезни.

Проще говоря, внутренняя модель отвечает на два вопроса:

«Что со мной происходит?»

«Как мне теперь нужно жить?»

И иногда организм меняется быстрее, чем ответ человека на эти вопросы.

Пример: человек уже может ехать, но продолжает запрещать себе поездки

После длительной болезни один человек по результатам обследований и своим повседневным возможностям заметно восстановился. Но он продолжал избегать поездок, потому что был убеждён: путешествие способно вызвать новое ухудшение состояния. На консультации мы разобрали, чего именно он опасается, какие ограничения действительно остаются актуальными, а какие уже поддерживаются главным образом прежним опытом. После этого человек решился на первую поездку. И с удивлением обнаружил, что путешествие не только не ухудшило состояние, но вернуло давно утраченное ощущение свободы передвижения. Когда-то ограничение было разумным. Но ситуация изменилась.

Как старое правило начинает поддерживать само себя

Представьте человека, который утром чувствует слабость. Само ощущение ещё ничего не объясняет. Но вслед за ним возникает привычный вывод:

«Опять. Значит, болезнь всё ещё здесь».

После этого внимание переключается внутрь:

• как сердце?
• как дыхание?
• не кружится ли голова?
• не стало ли хуже?

Ощущения реальны. Но теперь они становятся центром внимания. Человек отменяет прогулку. Потом встречу. Потом ещё одно действие. Если такой режим продолжается достаточно долго, у части людей снижается физическая форма, сужается диапазон активности, обычная нагрузка начинает переноситься тяжелее. И появляется новое подтверждение:

«Вот видишь. Я действительно ещё не могу».

Возникает самоподдерживающийся цикл:

ОЩУЩЕНИЕ
↓
«БОЛЕЗНЬ ЕЩЁ ЗДЕСЬ»
↓
УСИЛЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ТЕЛА
↓
ОГРАНИЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ
↓
СНИЖЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
↓
«Я БЫЛ ПРАВ»

Важно: это лишь один возможный механизм. Иногда болезнь действительно продолжается. Иногда сохраняется анемия. Иногда нарушен сон. Иногда присутствует постинфекционное состояние, при котором увеличение нагрузки требует совершенно иной стратегии.

Пять вопросов, которые помогут точнее оценить состояние

Это не диагностический тест. Ни один ответ сам по себе ничего не доказывает.

1. Что происходит со мной в динамике?

Не только:

«Как мне сегодня?»

А:

• что было месяц назад?
• что было три месяца назад?
• что изменилось?
• какие функции вернулись?
• что я могу сейчас, чего раньше не мог?

2. Насколько состояние зависит от контекста?

Меняется ли самочувствие:

• во время интересного разговора;
• дома и на работе;
• в отпуске;
• рядом с разными людьми;
• во время интересной деятельности?

Контекстная зависимость ничего не доказывает, но она является данными.

3. Сколько времени я трачу на контроль организма?

Как часто вы проверяете:

• пульс;
• давление;
• температуру;
• дыхание;
• живот;
• голову;
• уровень энергии?

Иногда такой контроль необходим. Но если значительная часть дня превращается в непрерывный мониторинг организма, это тоже часть общей картины.

4. Чего я продолжаю избегать?

Что было трудно или запрещено во время болезни?

• прогулки;
• работа;
• поездки;
• спорт;
• общение;
• самостоятельность;
• планирование будущего.

И главный вопрос:

Есть ли сегодня для этого ограничения медицинские или фактические основания – или я продолжаю соблюдать прежнее правило автоматически?

5. Какие признаки восстановления я перестал считать значимыми?

Допустим, раньше вы могли пройти сто метров. Теперь можете километр. Но думаете:

«Ну и что? Раньше я ходил десять километров».

Километр не засчитывается. Или раньше вам было плохо семь дней из семи. Теперь два дня заметно лучше. Но внимание отвечает:

«Пять ведь всё равно плохие».

Получается:

ухудшение считается данными, а улучшение – почти нет.

Ещё один пример из практики

Человек говорит:

«За последние три месяца вообще никаких улучшений».

Начинаем разбирать факты. Три месяца назад он не мог самостоятельно выйти из дома. Сейчас ходит в магазин. Тогда спал четыре часа. Сейчас – семь. Тогда после двадцати минут разговора полностью уставал. Теперь может провести полдня с семьёй. Но всё это не считается восстановлением. Почему? Потому что человек сравнивает себя не с собой три месяца назад, а с собой до болезни. Результат: изменения происходят, но внутренняя оценка состояния их почти не учитывает.

Вернитесь к первому эксперименту

Посмотрите на две колонки ещё раз. Теперь снова ответьте на исходный вопрос:

насколько восстановившимся вы считаете себя от 0 до 10?

Сравните число с первоначальным. Оно может:

• увеличиться;
• уменьшиться;
• остаться прежним.

Любой вариант допустим. Наша задача не в том, чтобы заставить себя почувствовать себя здоровее. Задача – уточнить картину.

Фокус внимания не меняет сами факты. Но он влияет на то, какие факты мы замечаем и какой вес им придаём.

Поэтому вместо постоянного вопроса:

«Где моя болезнь?»

попробуйте спрашивать:

«Что реально происходит со мной в динамике?»

Не отрицать ограничения. Но и не игнорировать изменения.

Наблюдать не больше. Наблюдать точнее.

Проверка одного старого ограничения

Одних наблюдений недостаточно. Иногда старое ожидание нужно проверить новым опытом. Схема выглядит так:

СТАРЫЙ ОПЫТ
↓
СТАРЫЙ ПРОГНОЗ
↓
НОВЫЙ ОПЫТ
↓
Я ОЖИДАЛ ОДНО – ПРОИЗОШЛО ДРУГОЕ
↓
УТОЧНЕНИЕ МОДЕЛИ

Сначала важный предохранитель

При некоторых состояниях встречается постнагрузочное ухудшение. После физической или умственной нагрузки самочувствие может ухудшиться не сразу, а через несколько часов, на следующий день или позднее. Поэтому состояние непосредственно после действия – не единственные данные.

Если относительно небольшая нагрузка уже вызывала у вас выраженное, особенно отсроченное ухудшение, не повторяйте такую нагрузку специально ради эксперимента.

Медицинские ограничения также не следует самостоятельно отменять на основании этой статьи.

Если проверка безопасна

Задайте себе вопрос:

Какое старое ограничение я мог бы безопасно проверить?

Не:

«Как доказать себе, что я здоров?»

А:

«Что мне уже доступно сегодня?»

Например:

• немного дольше побыть на улице;
• самостоятельно приготовить завтрак;
• немного поработать;
• почитать;
• позвонить человеку;
• вернуть небольшой фрагмент привычной жизни.

Сначала сформулируйте прогноз как можно конкретнее. Например:

«После десятиминутной прогулки слабость усилится примерно с 4 до 7 баллов, и вечером мне придётся лечь».

Затем выполните небольшое действие в допустимых пределах. После этого оцените:

Я ОЖИДАЛ…
↓
Я СДЕЛАЛ…
↓
ЧТО ПРОИЗОШЛО СРАЗУ?
↓
ЧТО ПРОИЗОШЛО ПОЗЖЕ?
↓
ЧТО ПРОИЗОШЛО НА СЛЕДУЮЩИЙ ДЕНЬ?

Если ожидаемого ухудшения не произошло, это всего лишь одна новая точка данных. Она не доказывает, что вы полностью здоровы. И не означает, что теперь безопасна любая нагрузка. Но старая модель получила новую информацию:

прогноз оказался не полностью точным.

Если, наоборот, стало заметно хуже, не нужно пытаться «перебороть тело» повторением нагрузки. Это тоже информация. Мы не доказываем себе здоровье. Мы исследуем реальные возможности.

Что известно, а что является моей рабочей моделью

Здесь важно разделять уровни. Хорошо известно, что:

• болезнь способна существенно менять самочувствие и поведение;
• прошлый опыт влияет на ожидания и последующие действия;
• люди с похожими заболеваниями могут по-разному воспринимать свои возможности и ограничения;
• представления человека о болезни связаны с тем, как он организует своё поведение и справляется с состоянием.

А выражение «внутренняя модель болезни» я использую как более широкую рабочую рамку. В неё я включаю телесные ощущения, внимание, ожидания, ограничения и прошлый опыт, на основании которых человек оценивает своё настоящее состояние и будущее. Моя рабочая гипотеза:

у части людей состояние организма меняется быстрее, чем прежние ожидания и правила.

Тогда человек некоторое время продолжает жить согласно прошлой версии своего состояния. Это не универсальное объяснение хронических симптомов. Но для части людей такая рамка может оказаться полезной при анализе незавершённого восстановления.

Практический протокол на семь дней

1. Анализируйте ситуацию один раз в день

Каждый вечер запишите две группы фактов:

• Что говорит о том, что проблема ещё существует?
• Что говорит о том, что восстановление идёт?

Не сканируйте организм весь день специально. Достаточно двух-трёх минут вечером. Нам нужна не фотография одного плохого часа, а тенденция.

2. Найдите одно старое правило

Спросите:

«Какое ограничение из периода болезни я продолжаю соблюдать?»

Затем:

«Есть ли для него сегодня медицинские или фактические основания?»

Если основания есть – ограничение не отменяем. Если явных оснований нет и проверка безопасна – можно выбрать небольшой эксперимент.

3. Начинайте возвращать функциональность

Если состояние позволяет, попробуйте вернуть один небольшой фрагмент жизни, которого вы избегали во время болезни. Сравните:

• что я ожидал;
• что сделал;
• что произошло сразу;
• что произошло позже;
• что произошло на следующий день.

Не нужно совершать подвиг. Задача не в нагрузке. Задача – в получении новых данных.

Почему одинаковым симптомам нужна разная работа

Здесь заканчиваются общие возможности. Можно перечислить десятки возможных механизмов, но из текста невозможно определить, какие из них действительно значимы именно в вашей ситуации и как они взаимодействуют. Например, человек говорит:

«У меня всё время слабость».

Но дальше необходимо разбираться:

• когда это началось;
• как состояние менялось;
• что показали обследования;
• что ухудшает и улучшает самочувствие;
• как переносится нагрузка сразу и позже;
• какие функции уже восстановились;
• чего человек продолжает избегать;
• какие правила из периода болезни продолжают действовать сегодня.

Из этого постепенно складывается индивидуальная карта факторов, поддерживающих состояние. Она не заменяет медицинскую диагностику. У неё другая задача: понять, какие механизмы и поведенческие циклы могут иметь значение именно сейчас и что имеет смысл проверять или менять первым. Если самостоятельно собрать такую карту трудно, это можно сделать в рамках индивидуальной консультации.

Не только восстановиться, но восстановиться с новым качеством

После болезни цель не обязательно должна сводиться к возвращению точно в прежнюю точку.

БЫЛО → БОЛЕЗНЬ → БЫЛО

Но возможен и другой путь:

БЫЛО → БОЛЕЗНЬ → НОВОЕ КАЧЕСТВО

Я не считаю болезнь благом и не думаю, что она обязательно происходит ради какого-то «урока». Но если этот опыт уже случился, его можно использовать. Не для поиска пользы в болезни, а для того, чтобы:

• лучше понимать границы своих возможностей;
• разумнее распределять нагрузку;
• раньше замечать признаки перегрузки;
• точнее различать реальные и уже устаревшие ограничения;
• лучше организовывать восстановление после напряжения.

Я называю это восстановлением с новым качеством. Не просто вернуть утраченное, а по возможности стать более жизнеспособным. Это возможность, а не обязанность. Если никакого «нового качества» после болезни не возникло, это не означает, что человек выздоравливает неправильно. Медицина помогает диагностировать и лечить заболевания, предупреждать осложнения и восстанавливать функции. Но есть вопрос, который никто не может решить вместо самого человека: как жить дальше с учётом полученного опыта?

Главный вопрос

Вернёмся к нашей первой практике. Есть данные, показывающие, что проблема ещё существует. Есть данные, показывающие, что восстановление уже происходит. Важно видеть и то и другое. Представьте навигатор, который долго вёл вас в объезд, потому что дорога действительно была перекрыта. Потом дорогу открыли. А карта ещё не обновилась. Старый маршрут не был ошибкой. Когда-то он соответствовал реальности. Вопрос только в одном:

Соответствует ли он реальности сегодня?

Поэтому полезно периодически спрашивать себя:

Какие мои ограничения действительно нужны сегодня, а какие всё ещё относятся к периоду болезни?

Не отрицайте болезнь. Не отменяйте самостоятельно медицинские ограничения. Но если состояние действительно улучшается, имеет смысл постепенно обновлять и представление о собственных возможностях.

Не отрицать болезнь.
Замечать восстановление.
Возвращать жизнь там, где она уже возможна.